Vragenlijst tbv diagnostiek bij snurken en nachtelijke ademstops

Geachte heer/mevrouw,

Gelieve onderstaande vragenlijst zo getrouw mogelijk in te vullen. De gegevens worden gebruikt om de ernst van de slaperigheid vast te stellen.
Na het invullen van de vragenlijst zullen de antwoorden worden verzonden aan het ziekenhuis.

1. Persoonlijke gegevens
Man     Vrouw


2. Mijn lengte (in centimeters)
cm


3. Mijn gewicht (in kilogrammen)
kg


4. Hebt u een kunstgebit?
Ja, alleen bovenkaak
Ja, boven en onderkaak
Ja, alleen onderkaak
Nee

Hebt u een andere behandeling aan uw tanden gehad? (bv kronen / plaatjes / stift tanden ect)


5. Epworth Sleepiness Scale
Selecteer bij elke situatie het meest passende antwoord
0 = ik zou nooit indutten
1 = ik zou af en toe indutten
2 = ik zou vrij vaak indutten
3 = ik zou altijd indutten

Indien u niet recentelijk n van de onderstaande situaties hebt meegemaakt, probeert u zich dan in te denken hoe u zich zou voelen.
SituatieKans op indutten (0-3)
0123
Tijdens zitten en lezen
Tijdens televisie kijken
Buitenshuis tijdens vergadering, bioscoop of cafbezoek
Tijdens een n uur durende autorit als bijrijder
Tijdens bezoek of een gesprek met iemand
In aansluiting op een warme maaltijd
In de auto in een stilstaande file / voor stoplicht


6. Ik heb last van...
Geef aan in hoeverre u problemen hebt
nietmatigveel
Moeite met inslapen
Moeite met doorslapen
Moeite met wakker worden
Slaperigheid overdag
Rusteloze benen (Restless legs)
Hevig snurken
's Nachts stopt de ademhaling vaak kortdurend
's Nachts malen allerlei gedachten door het hoofd
Heftig dromen / nachtmerries
Hebt u hoofdpijn in de ochtend


7. Wat voor werk doet u?
Nee     Soms    Vaak
Ja     Nee


8. Rijdt u auto?
Ja     Nee
Ja     Nee


9. Hebt u hinder tijdens het autorijden (meerdere antwoorden mogelijk)?
Concentratieproblemen en doezelen bij korte ritjes van max 30 min
Concentratieproblemen en doezelen bij langere autoritten van min 30 min
Concentratieproblemen en doezelen als bijrijder
Slaapmomenten tijdens autorijden


10. Ik heb onaangename gevoelens ( kruiperig, branderig of jeuken) in mijn benen, waarbij ik mijn benen wil bewegen
Nee     Ja (beantwoord u dan ook de onderstaande vragen)

De onaangename gevoelens alsmede de neiging om te bewegen beginnen of verergeren bij rust of inactiviteit
Ja     Nee

De onaangename gevoelens verminderen door beweging zolang deze beweging duurt
Ja     Nee

De neigingen mijn benen te bewegen en de onaangename gevoelens zijn sterker in de avond of 's nachts dan gedurende de dag
Ja     Nee


11. Hoe laat gaat u gemiddeld naar bed?
uur


12. Hoe laat staat u gemiddeld op?
uur


13. Hoeveel uur van de nacht brengt u slapend door?
uur


14. Hoe vaak bent u per nacht wakker, en wat is de reden van het wakker worden?
keer / nacht toiletbezoek
door het "eigen" snurken
door een benauwd gevoel
door een beklemmend gevoel op de borstkas
door een piepende ademhaling


15. Bent u eerder behandeld met een CPAP / BiPAP apparaat?
Ja     Nee


16. Hebt u gedragingen die in de slaap niet thuishoren zoals tandenknarsen, hoofdbonken, slaapwandelen?
Nee     Soms    Vaak


17. Is uw neus goed doorgankelijk?
Ja     Nee


18. Bent u vaak verkouden?
Ja     Nee


19. Wordt u wakker met een droge mond?
Ja     Nee


20. Gebruikt u neussprays?
Ja, noteer de medicatie bij punt 35     Nee


21. Bent u ooit onder behandeling geweest van een KNO-arts?
Nee     Ja, bij Dr. te


22. Hebt u eerder een snurkbeugel voorgeschreven gekregen?
Nee     Ja, de naam van het apparaat was
het effect was Slecht     Matig     Goed    Uitstekend


23. Hebt u ooit eerder astmatische bronchitis gehad?
Nee     Ja, mijn luchtwegklachten zijn nu onder controle
Ja, maar mijn luchtwegklachten zijn nu niet onder controle


24. Hebt u overmatig gevoelige luchtwegen (bv bij geurtjes, mist, , smog temperatuurschommelingen)?
Ja     Nee


25. Gebruikt u inhalatiemedicatie?
Ja, noteer de medicatie bij punt 35     Nee


26. Bent u allergisch?
Nee     Ja, voor


27. Gebruikt u alcohol?
Nee     Ja, glazen per week

Verergeren bij u het snurken en/of de nachtelijke ademstops bij het gebruik van alcohol?
Ja, alleen het snurken
Ja, alleen de ademstops
Ja, zowel de ademstops als het snurken
Nee


28. Rookt u of hebt u gerookt?
Nee     Ja, maar ik ben gestopt
Ja, en ik rook nog actief

Hoeveel sigaretten / shags hebt u gemiddeld per dag gerookt?
per dag

Hoeveel jaar hebt u in totaal gerookt?
jaar


29. Gebruikt u slaapmedicatie?
Ja, noteer de medicatie bij punt 35     Nee


30. Hebt u een hart aandoening?
Nee     Ja     hartinfarct
kransslagader verkalking / pijn op de borst bij inspaning
hartoperatie aan de hartkleppen
hartoperatie aan de kransslagaders
pompfalen
hartritme problematiek
aangeboren hartafwijking
Anders, namelijk


31. Hebt u een neurologische aandoening of bent u onder behandeling van een neuroloog?
Nee     Ja     herseninfarct / hersenbloeding
spierziekte
Anders, namelijk


32. Hebt u suikerziekte?
Ja, noteer de medicatie bij punt 35     Nee


33. Hebt u een hoge bloeddruk?
Ja, noteer de medicatie bij punt 35     Nee


34. Hebt u een hoog vet gehalte in het bloed / hypercholesterolaemie?
Ja, noteer de medicatie bij punt 35     Nee


35. Medicatie
Schrijf hieronder uw actuele medicatie op. We raden u aan om bij het invullen van deze lijst uw medicatieoverzicht / doosjes van de apotheek te gebruiken.
NaamDosisFrequentie van inname


36. Opmerkingen
Hebt u nog aanvullende vragen en/of opmerkingen.


Indien u een kopie wilt ontvangen kunt u hier uw emailadres opgeven